姓名

性别

出生日期

年月 日

民族

学院

班级

学号

政治面貌

家庭详细住址及电话

何时何地受过何处分

违纪主要事实

应写清楚违纪时间，违纪主体，违纪事实。

调查人签名：（应有2人以上签名）年月 日

二级学院（部门）处理意见

依据

（写明依据的文件名称、文号、第几条款）

内容

（此栏需写明给予什么类别的处分例：经XX学院党政联席会议讨论，拟给予XX同学XXX处分。）

二级学院（部门）盖章负责人签名： 年 月 日

学生陈述或申辩意见

（有意见写意见，无意见写无意见）

签名： 年 月 日

教务处意见

签名：盖 章

年月 日

校学生工作部（处）意见

签名：盖 章

年月 日

校主管领导意见

签名： 年 月 日

校长办公会议决议